Поясничная (пояснично-крестцовая) боль (ПБ) – одна из наиболее частых причин обращения к врачу. По данным опроса, проведенного в поликлиниках Москвы, из 1300 пациентов 24,9% обратились в связи с поясничной болью, при этом в течение последнего года поясничная боль беспокоила более половины (52,9%) опрошенных. Согласно данным исследования «МЕРИДИАН», проходившего в 61 городе России, практически каждый второй больной приходит в поликлинику с жалобой на боль, причем в половине случаев это пациенты с болью в спине, их число максимально у неврологов и терапевтов. В 3–10% случаев поясничная боль принимает хроническое течение. Хроническому течению боли в спине способствуют неадекватное лечение и длительный постельный режим при острой поясничной болью, чрезмерное ограничение физических нагрузок, «болевой» тип личности, пониженный фон настроения, «рентное» отношение к болезни. К настоящему времени опубликованы несколько национальных и международных рекомендаций по ведению пациентов с поясничной болью, их сравнительный анализ.
К поясничной боли относят боль, которая локализуется между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками. К хронической боли в спине относят все случаи, при которых длительность боли превышает 12 нед (3 мес). Поясничная боль расценивается как неспецифическая (скелетно-мышечная), если не обнаруживается компрессия спинно-мозгового корешка (радикулопатия), корешков конского хвоста, а также специфическая причина боли: перелом, опухоль, инфекционное поражение, спондилоартрит или другие заболевания.
Неспецифическая (скелетно-мышечная) боль представляет собой наиболее частую (90%) причину хронической поясничной боли. В качестве наиболее частых анатомических источников скелетно-мышечной боли выделяют: межпозвоночный диск, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные суставы , грушевидную мышцу, мышцы спины и связки. Термин «неспецифическая (скелетно-мышечная) боль» обоснован, потому что во многих случаях не удается установить точную причину боли; более того, не доказано, что точное определение источника боли улучшит течение и исход заболевания. Поясничный остеохондроз представляет собой естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, наблюдается в разной степени у всех людей, существенно нарастая с возрастом, и не расценивается как причина скелетно-мышечной поясничной боли. К факторам риска развития неспецифического (скелетно-мышечной) боли в спине относят тяжелый физический труд, частые наклоны туловища, подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия. В группе риска находятся лица, чей труд связан с подъемом тяжестей или неадекватными для позвоночника «скручивающими» нагрузками (грузчики, гимнасты, теннисисты, горнолыжники, слесари и др.), а также люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники.
Хронизация поясничной боли связана не только с поражением диска, фасеточных суставов, крестцово-подвздошные суставы, мышц, связок или других структур, но и с психологическими и социальными факторами – «желтыми флажками», которые включают тревожно-депрессивные расстройства, неправильное представление пациента о боли и утяжеление реальной опасности (катастрофизация), ипохондрический тип личности, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, снижение активности (профессиональной, социальной, бытовой, физической), рентное отношение к болезни. В качестве дополнительных факторов риска хронической поясничной боли выделены низкий уровень образования, стрессовые состояния, повышенная тревожность, депрессия, низкий уровень социальной поддержки на рабочем месте, работа в условиях вибрации. Чем дольше пациент не работает в связи с болью в спине, тем менее вероятно выздоровление и возвращение к профессиональной деятельности.
Наиболее эффективными методами лечения поясничной боли являются лечебная гимнастика и когнитивно-поведенческая терапия.
Лечебная гимнастика (регулярные физические упражнения, которые проводятся по рекомендации и под контролем специалиста) – наиболее эффективное направление лечения хронической боли в спине. Показано преимущество лечебной гимнастики в сравнении с ее отсутствием или другими методами терапии (физиотерапия, чрескожная электрическая стимуляция нерва и др.) в отношении уменьшения боли и улучшения функциональной активности пациентов. Лечебная гимнастика включает большое количество упражнений, направленных на укрепление мышц, выносливость, подвижность, увеличение объема движений, точность выполнения движений, тренировку сердечно-сосудистой системы, улучшение функционирования.
Выделяют три основные группы упражнений: биомеханические, аэробные и осознанные. Упражнения проводятся в форме регулярных занятий, в группе или индивидуально, продолжительностью от 30 до 90 мин. По терапевтической эффективности индивидуальные и групповые занятия достоверно не различаются. Упражнения, выполняемые под контролем специалиста по лечебной гимнастике, демонстрируют более высокую терапевтическую эффективность в облегчении боли и улучшение качество жизни, чем самостоятельные занятия пациентов без контроля специалистом. Некоторое дополнительное преимущество демонстрируют физические упражнения на свежем воздухе (аэробная лечебная гимнастка).
Однако на сегодняшний день нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной гимнастики или комплекса упражнений; ведущее значение имеют регулярность физических упражнений, исключение резких и чрезмерных движений. Пешие прогулки, ходьба – высокоэффективный метод лечения и профилактики хронической неспецифической поясничной боли. Регулярные пешие прогулки на свежем воздухе (не менее 3–4 раз в неделю по 30 мин) могут способствовать уменьшению интенсивности хронической поясничной боли и улучшению функционального состояния, но не заменяют лечебную гимнастику под руководством специалиста и должны сочетаться с ней.
Когнитивно-поведенческая терапия – наиболее эффективное психологическое направление при ведении пациентов с хронической неспецифической поясничной болью. Она наиболее обоснована, когда пациент имеет неправильные представления о заболевании и двигательной активности.
Когнитивная терапия включает выявление и анализ представлений пациента о боли, о возможностях ее контроля и последующую модификацию неправильных, неадаптивных мыслей и убеждений. Когнитивная терапия направлена на снижение уровня катастрофизации боли. Во многих случаях важно объяснить пациенту, что усиление боли – это нормальная реакция на увеличение активности, которая не вызовет прогрессирование заболевания, а будет способствовать тренировке мышц и в дальнейшем уменьшению боли. Постепенное увеличение физической активности очень полезно и не приведет к дополнительному повреждению. Поведенческая терапия направлена на изменение «избегающего, ограничительного» поведения и «болевого» образа жизни, на лечение кинезиофобии, увеличение физической и социальной активности. Участие близких людей и родственников в процессе лечения имеет большое значение для достижения терапевтического успеха
Когнитивно-функциональная терапия
Новый метод создан на основе когнитивно-поведенческой терапии. Согласуется с мультидисциплинарным подходом. Он рекомендован Российским обществом по изучению боли для пациентов с хронической поясничной болью неспецифического характера.
Когнитивно-функциональная терапия включает:
— проведение регулярных лечебных упражнений;
— нормализацию двигательной активности с избеганием чрезмерных физических и статических нагрузок;
— отказ от сидячего образа жизни;
— нормализацию сна;
— поддержку психолога.
В практической деятельности пациенты с хронической скелетно-мышечной болью в пояснице часто имеют низкую приверженность к повышению физической активности в течение дня, к лечебной гимнастике. В большинстве случаев это связано с усилением боли в первые дни повышения физической активности. Пациенты ошибочно опасаются дальнейшего прогрессирования боли и болезни. Поэтому в начале когнитивно-функциональная терапия рекомендуют короткий курс нестероидных противовоспалительных средств. Это обычно приводит к снижению боли и повышает желание заниматься физической активностью. Выбор конкретного препарата нестероидные противовоспалительные средства проводится индивидуально с учетом сочетанных заболеваний и риска развития возможных побочных эффектов.